１）本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある。 必須

２）女性である。 必須

３）年齢をお答えください 必須

４）脱毛が急激であり、髪が斑状に抜けている。 必須

５）脱毛の部分が円形や楕円形で脱毛部分にうぶ毛がない。 必須

６）頭皮にきず、湿疹あるいは炎症（発赤）がある。 必須

７）使用目的を選択ください。 ※壮年性脱毛症：生え際や頭頂部の髪が少しずつ細くなり、薄くなる脱毛症のこと。 必須

８）家族や兄弟姉妹に壮年性脱毛症の人はいない。 必須

９）高血圧・低血圧で現在治療を受けている。 必須

１０）甲状腺機能障害（甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症）の診断を受けている。 必須

１１）薬や化粧品等によりアレルギー症状（例えば、発疹・発赤、かゆみ、かぶれ等）を起こしたことがある。 必須

１２）心臓や腎臓に障害がある。または、むくみがある。 必須

１３）本剤と他の育毛剤や外用剤を頭皮に併用しますか？ 必須

１４）現在、「壮年性脱毛症」治療のため通院していますか？ 必須

１５）本剤又は本剤と異なるミノキシジル含有医薬品を過去に使用し、身体の不具合はありましたか？ 必須

１６）本剤の製品説明(使用上の注意など)を確認した。 必須

１７）回答に対し薬剤師が問題ないと判断した場合商品を発送します。 必須